Многие гинекологические заболевания протекают бессимптомно, или проявления их не выражены, поэтому женщина не обращается к врачу до беременности. Однако неблагоприятного течения беременности можно избежать, если в ходе планирования беременности женщина пройдет обследование у врача-гинеколога.
Существует несколько простых правил, соблюдая которые женщина, придя на прием к гинекологу, не будет испытывать никакого дискомфорта и поможет врачу в полноценном осмотре и диагностике.
Оптимальный период посещения гинеколога -сразу после менструации (5-7-й день менструального цикла). Анализы, взятые гинекологом в эти дни менструального цикла, наиболее достоверны, так как менструация является физиологической провокацией, способствующей выявлению инфекций, в том числе и скрытых (передаваемых половым путем). Желательно, чтобы накануне посещения гинеколога не было половых контактов, поскольку семенная жидкость, оставшаяся во влагалище, может сделать результаты анализов недостоверными. На результат анализов могут повлиять принимаемые женщиной антибактериальные препараты, поэтому прием гинеколога нужно планировать не ранее чем через две недели после окончания курса антибактериальной терапии.
Перед посещением гинеколога рекомендуется принять душ, однако в тщательном мытье и спринцевании нет необходимости, поскольку это помешает врачу увидеть настоящие влагалищные выделения, и микроскопическое исследование взятых мазков не будет соответствовать реальной микрофлоре. Также перед посещением гинеколога нет необходимости сбривать волосы на лобке.
Осмотр женщины на гинекологическом кресле проводится после опорожнения мочевого пузыря и при отсутствии переполненного кишечника. Если возникла ситуация, при которой женщине приходится прийти на прием к гинекологу не из дома или предстоит долго ожидать своего приема в очереди, то необходимо опорожнить мочевой пузырь в дамской комнате медицинского учреждения.
На прием лучше захватить с собой пеленку и носочки.
ЭТАПЫ ОСМОТРА
Диагностика и лечение гинекологических заболеваний проводится по определенному алгоритму, позволяющему выявить главные проблемы и учесть все детали, которые будут способствовать правильной постановке диагноза. Осмотр гинеколога состоит из нескольких последовательных этапов:
I. Собеседование (сбор анамнеза). Основная цель собеседования состоит в том, чтобы как можно подробней выяснить жалобы женщины, уточнить хронологическую последовательность событий, связанных с возникновением данного заболевания, или обстоятельств, ставших причиной данного визита.
В ходе общения с женщиной врач может задать вопросы так называемого интимного характера. Эти вопросы порой кажутся женщинам некорректными и не имеющими никакой связи с ее проблемой (например, возраст начала половой жизни, регулярность и качество половой жизни, постоянный ли половой партнер, перенесенные заболевания полового партнера; характер и режим труда, отдыха, питания). Данные вопросы не являются проявлением любопытства врача к интимной жизни женщины. Многие женские заболевания связаны с вредными условиями труда, следованиям новомодным диетам, перенесенными заболеваниями (как самой женщиной, так и супругом) и стрессами. Данные, которые получит гинеколог в результате беседы, помогут ему выбрать дальнейшее направление исследования, методы осмотра и диагностики.
После опроса женщины по основному заболеванию гинеколог собирает данные обо всех перенесенных заболеваниях женщины, наличии хронических заболеваний других органов и систем. Особое внимание врача в собеседовании с женщиной, планирующей беременность, привлекут перенесенные TORCH-инфекции. TORCH - это сокращенное название по первым буквам инфекций: токсоплазмоз, краснуха, цитомегалови-русная инфекция, герпес-вирусная инфекция, гепатит А и В, вирус иммунодефицита и другие инфекции, которые могут привести к внутриутробному инфицированию, неблагоприятно отразиться на течении беременности и обусловить появление у плода стойких дефектов разных органов и систем, тяжелейшими из которых являются поражения центральной нервной системы. Именно на эти инфекции доктор назначает исследование крови женщине, планирующей беременность, для выявления наличия иммунитета к ним. Кроме того, особую значимость в наступлении и течении беременности имеют заболевания щитовидной железы, сердечно-сосудистой системы, мочеполовой системы. Наличие хронических заболеваний со стороны этих и других органов и систем организма могут потребовать дополнительное обследование и консультирование специалистов.
Важным моментом собеседования является оценка половой функции женщины. Оценку половой функции начинают с изучения особенностей менструальной функции, так как она характеризует состояние половой системы и всего организма женщины. При посещении гинеколога женщина должны знать дату начала последней менструации, длительность менструального цикла (период от первого дня одной менструации до первого дня следующей) и характер менструации (интенсивность и длительность кровотечения). В идеале каждая женщина должна вести менструальный календарь, в котором она отмечает все характеристики менструального цикла.
Выявление особенностей репродуктивной функции женщины имеет большое значение для распознавания гинекологических заболеваний. При этом гинеколог обращает внимание на следующее: наличие беременностей и срок наступления беременности после начала половой жизни, количество беременностей, их течение и исход (роды, аборты), течение родов и послеродового периода, характер перенесенных абортов (самопроизвольный или искусственный), сроки прерывания беременности, наличие осложнений после абортов.
Важным показателем состояния женских половых органов является секреторная функция (выделения между менструациями). У здоровой женщины секрет продуцируется маточными трубами, маткой, влагалищем, преддверием влагалища и служит для физиологического увлажнения слизистых оболочек. При многих гинекологических заболеваниях происходит качественное и количественное изменение секрета. Патологические выделения из половых путей женщины получили название белей. Характер белей и источник их образования является весьма важным в диагностике гинекологических заболеваний.
II. Общее клиническое обследование. При общем объективном обследовании врач-гинеколог проводит оценку типа конституции женщины, антропометрических показателей, состояния кожных покровов, общего оволосения, исследует органы и системы женщины, обследует молочные железы.
Кроме нормального телосложения выделяют следующие типы телосложения: инфантильный, гиперстенический, интерсексуальный, астенический.
Инфантильный тип телосложения характеризуется средним ростом, недоразвитием молочных желез, наружных и внутренних половых органов, поздним началом менструаций.
Гиперстенический тип - это женщины невысокого роста, с хорошо развитым подкожным жировым слоем но не имеющие выраженного ожирения. У большинства женщин половая функция не нарушена.
Интерсексуальный тип характеризуется недостаточно полным различием половых признаков, что отражается на внешнем облике женщины и функциях половых органов. У этих женщин вы-
являются физические признаки, присущие мужскому организму. Эти женщины, как правило, имеют высокий рост, массивный скелет, широкий плечевой пояс и таз, несмыкающиеся голени. Оволосение на половых органах избыточно и развито по мужскому типу (при оволосении лобка по мужскому типу верхняя граница волос на лобке имеет форму треугольника вершиной, направленной к пупку). При этом часто от пупка до лобка тянется более или менее выраженная полоска оволосения. Оволосение с лобка также переходит на внутреннюю поверхность бедер. У этих женщин нередко выявляется гипоплазия (недоразвитие) половых органов (большие половые губы не прикрывают малые половые губы, длинное и узкое влагалище, маленькие размеры матки), при этом, как правило, наблюдается гипертрофия (увеличение) размеров клитора, нарушение менструальной функции, бесплодие.
У женщин с астеническим типом телосложения (худощавые женщины с пониженным тонусом всей мышечной и соединительнотканной систем) нередко отмечается чрезмерная подвижность матки, боли внизу живота, болезненные менструации, запоры, пониженная работоспособность.
Большое значение для диагностики эндокринных заболеваний имеет знание росто-весовых показателей женщины. Очень показательным и простым в диагностике является вычисление индекса массы тела (ИМТ) женщины. ИМТ - это частное массы тела женщины (в килограммах) и квадрата роста (в метрах). В норме ИМТ женщины репродуктивного возраста находится в пределах 19-26 кг/м².
ИМТ менее 19 кг/м² свидетельствует о дефиците массы тела женщины, свыше 26 кг/м² - об избытке массы тела, в обоих случаях у пациенток имеется высокий риск развития нарушений менструальной функции, сложности наступления беременности и осложнения ее течения.
Оценка степени оволосения женщины позволяет гинекологу судить о гормональной активности яичников, надпочечников и о чувствительности волосяных фолликулов к действию андрогенов (мужских половых гормонов, имеющихся в небольшом количестве и в организме женщин). Для оценки оволосения существует специальная методика, основанная на оценке волосяного покрова на различных участках тела. Итогом выраженности развития волосяного покрова является гирсутное число, представляющее собой сумму показателей по областям тела. (Это обследование должно входить в обязательный алгоритм обследования женщины, но, как правило, оно проводится лишь женщинам с эндокринной патологией с выраженным оволосением.)
Многие гинекологические заболевания, связанные с изменением выработки женских половых гормонов, сопровождаются заболеваниями молочных желез, так как молочные железы также зависимы от женских половых гормонов. В связи с этим особое значение в осмотре гинеколога имеет исследование молочных желез.
Врач обращает внимание на степень развития молочных желез, форму соска, пигментацию ареолы. При пальпации (ощупывании) врач-гинеколог обращает внимание на консистенцию, наличие уплотнений в молочной железе, болезненность, наличие и характер выделений из соска. Обнаружение какой-либо патологии молочных желез является показанием для проведения дополнительных методов обследования (УЗИ молочных желез, маммография и др.).
III. Осмотр на гинекологическом кресле. Все гинекологические осмотры проводятся на специальном гинекологическом кресле. Перед исследованием (в качестве гигиенического мероприятия) женщине необходимо надеть носочки и постелить на кресло пеленку. Если данное исследование проводится женщине впервые, то лучше спросить у гинеколога, как правильно устроиться в гинекологическом кресле, чтобы при осмотре не возникало дискомфорта и неловкости.
Осмотр гинеколога проводится с помощью стерильных инструментов (зеркал, пинцетов, инструментов для взятия мазков). Врач перед осмотром надевает стерильные перчатки, которые являются одноразовыми и уничтожаются после предварительной обработки в специальном дезинфицирующем растворе.
Исследование начинается с осмотра наружных половых органов, после чего гинеколог приступает к вагинальному исследованию.
Данное исследование имеет значение для выявления патологии со стороны влагалища, шейки матки и является обязательным при посещении и осмотре гинеколога. Стенки влагалища и шейку матки осматривают с помощью инструментов, которые называются зеркалами. При вну-тривагинальном осмотре врач, как правило, берет мазки на исследование.
IV. Взятие мазков. Существует несколько видов мазков, которые различаются не только по способу взятия исследуемого материала, но и по цели исследования. Наиболее часто врач-гинеколог берет мазок на флору для проведения бактерио-скопического метода исследования.
Бактериоскопический метод исследования определяет микрофлору содержимого влагалища и возможного возбудителя в мазках, взятых из влагалища, канала шейки матки и мочеиспускательного канала. По результатам этого анализа можно судить о наличии или отсутствии воспалительного процесса в нижних половых путях женщины. Палочки Дедерлейна составляют более 90% бактерий (то есть в мазке должны преобладать палочки), присутствующих в вагинальной флоре здоровой женщины, на долю других микроорганизмов приходится около 10%. При выявлении в мазке большого количества лейкоцитов можно предположить наличие воспалительного процесса. Если в мазках преобладает кокковая флора (это бактерии шаровидной формы, которых в норме не должно быть во влагалищном содержимом), мелкие палочки (это чаще всего анаэробные (не использующие кислород) бактерии, гарднереллы) при нормальном или слегка повышенном числе лейкоцитов, то, вероятнее всего, имеет место дис-бактериоз влагалища (бактериальный вагиноз). Бактериальный вагиноз неблагоприятен при беременности, так как часто влагалище при бактериальном ваги-нозе становится очагом хронической инфекции, в результате чего развиваются хориоамниониты (воспаление хориона), преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды. Выявление в мазках болезнетворной флоры может свидетельствовать о каком-либо специфическом или неспецифическом воспалительном процессе нижних половых путей и требует обязательного дальнейшего лечения и наблюдения врача-гинеколога.
Цитологический метод исследования (так называемый мазок на атипические клетки) позволяет провести раннюю диагностику предракового состояния и рака шейки матки. Этот мазок для исследования получают путем легкого соскоба с трех участков шейки матки, раздельно наносят полученный материал на одно или несколько предметных стекол и отправляют в цитологическую лабораторию. Этот мазок проводят всем женщинам, планирующим беременность, а также всем женщинам 1 раз в год. Известно, что во время беременности наличие так называемой эрозии шейки матки способствуют появлению кольпита (воспаление влагалища), цервицита (воспалительный процесс цервикального канала шейки матки). Своевременная санация (лечение) влагалища и шейки матки предотвращает развитие этих заболеваний во время беременности.
Для диагностики инфекций, передаваемых половым путем, протекающих скрыто в организме женщины и не выявляемых в мазках при обычном бактериоскопическом исследовании, используется ДНК-диагностика. Наиболее распространенный метод ДНК-диагностики - полимеразная цепная реакция (ПЦР). Диагностика инфекций с помощью ПЦР основана на выявлении ДНК возбудителя инфекции. При планировании беременности ДНК-диагностика инфекций, передающихся половым путем (хламидийной, уреаплазменной, микоплаз-менной, папилломавирусной, герпетической), является обязательной, поскольку инфицирование плода во время беременности этими инфекциями
может быть причиной угрозы преждевременного прерывания беременности. В группу риска входят женщины с воспалительными заболеваниями мочеполовой сферы в анамнезе, женщины, имевшие частые смены полового партнера, а также пациентки, отмечающие периодическое недиагностируе-мое лихорадочное состояние.
V. Влагалищное исследование. После взятия мазков гинеколог приступает к двуручному влагалищному исследованию. Влагалищное исследование у здоровой женщины - это совершенно безболезненная и необходимая процедура. Исследование проводят двумя руками,- указательный и средний палец правой руки вводят во влагалище, а левой рукой фиксируют через переднюю брюшную стенку исследуемый орган (матку, маточные трубы, яичники) или пальпацией (ощупыванием) определяют состояние той или иной области малого таза. Данное исследование является основным методом распознавания заболеваний матки, придатков матки и тазовой брюшины. При исследовании врач определяет положение, размеры, форму, консистенцию, подвижность и болезненность матки. Закончив обследование матки, врач приступает к обследованию придатков матки (маточных труб и яичников). Для этого гинеколог пальцы наружной и внутренней руки постепенно перемещает от углов матки к боковым стенкам таза.
Как правило, после проведения влагалищного исследования (последнего этапа) осмотр гинеколога закончен, и занимает он в целом не более 15-20 минут,
С помощью двуручного исследования врач может выявить и предположить наличие различных патологий строения и развития внутренних половых органов, новообразований матки, придатков (опухоли, кисты), наличие воспалительного процесса. Эти заболевания могут препятствовать наступлению беременности или приводить к различным осложнениям в ее течении.
Женщинам, планирующим беременность, необходимо понимать, что одного визита к врачу-гинекологу недостаточно. Во время второго визита женщина обсудит с врачом результаты полученных анализов, после чего врач-гинеколог может ограничиться простыми рекомендациями, необходимыми и важными при планировании беременности. При выявлении патологии гинеколог назначит дополнительное обследование и лечение. Пренебрежение рекомендациями доктора, отказ от назначенного лечения может привести к неблагоприятному течению беременности и родов и надолго затянуть появление на свет долгожданного малыша.
При выполнении всех рекомендаций женщина приходит к врачу-гинекологу уже не с проблемой. а с радостью: долгожданная беременность наступила. И это настоящая награда за ответственный подход к планированию рождения ребенка.
|
WeceOxyclelob