 В настоящее время проблемы беременности и родов с оперированной маткой очень актуальны - прежде всего, в связи с тем, что увеличилось число женщин детородного возраста с рубцом на матке. Расширились показания к кесареву сечению. «Помолодела» такая патология, как миома матки - доброкачественная опухоль матки в виде очагового узловатого разрастания ее мышечной ткани, требующая нередко проведения оперативного удаления узлов. Наконец, рубец остается после проведения реконструктивных операций на матке в связи с ее аномалиями.Повторная операция При наступлении последующей беременности значительную проблему для акушеров представляет ее ведение и особенности ее родоразрешения, так как проведенное ранее вмешательство на матке неблагоприятно влияет на структуру маточной стенки и ее функцию. Казалось бы, выход есть - кесарево сечение. До недавнего времени в практике всех учреждений следовали постулату «однажды кесарево сечение - всегда кесарево сечение». И хотя это не такая уже сложная операция, но при ней риск для здоровья женщины гораздо больше, чем при естественных родах, особенно если кесарево сечение проводится повторно.
Повторное кесарево сечение является технически более сложной операцией, чем первое, как для матери, так и для плода. Причиной являются следующие обстоятельства:
• Рубцовые изменения передней брюшной стенки, внутрибрюшные спайки нередко изменяют нормальные анатомические взаимоотношения, затруднию соседних органов (мочевого пузыря, кишечника),
• При выведении предлежащей части плода ввиду Рубцовых изменений нижнего сегмента матки может произойти удлинение разреза на матке с повреждением сосудистых пучков и последующим кровотечением.
• Увеличивается продолжительность операции и объем кровопотери.
• Частота таких серьезных осложнений, как несостоятельность рубца на матке, перитонит (воспаление брюшины - тонкой пленки, покрывающей органы и стенки брюшной полости), сепсис (заражение крови бактериями), кишечная непроходимость, спаечная болезнь, значительно выше, чем при первом кесаревом сечении.
• Известно, что при плановой операции кесарева сечения (повторное кесарево сечение, как правило, плановое) нарушаются процессы запуска адаптационных механизмов, обеспечивающих переход новорожденного к внеутробному существованию (по всем обменным процессам, гормональному статусу, внешнему дыханию и артериальному давлению они «догоняют» детей, родившихся при естественных родах, к 7-10-му дню).
Естественные роды
Вместе с тем, современные особенности кесарева сечения с использованием нового шовного материале и высокоэффективных антибиотиков способствую: формированию после операции полноценного маточного рубца, выдерживающего нагрузку при последующих беременностях и родах, В среднем около 30% женщин после кесарева сечения планируют в будущем иметь беременность. Естественные роды при последующей беременности не только допустимы, но и желательны, считаются более безопасными для матери и более благоприятными для ребенка,
После естественных родов не возникает риска послеоперационных осложнений, женщина не будет страдать во время послеоперационного периода, восстановление организма происходит быстрее, в дальнейшем возникает возможность родов через естественные родовые пути. Нельзя забывать о том, что для ребенка также очень важно пройти при естественных родах через «родовой стресс», который сопровождается выбросом гормонов «стресса» и запуском естественного антистрессового механизма защиты матери и плода, что помогает младенцу быстро приспособиться к внешним условиям среды.
Характер рубца
Считается, что рубец окончательно мируется к концу 1-го года после кесарева сечения, а прогноз предстоящих родов определяется именно состоянием сформировавшегося рубца на матке при отсутствии других показаний к кесареву сечению.
Идеальным считается заживление матки в области рубца с полным восстановлением мышечной ткани, т, е, область рубца на матке по своему строению не отличается от других отделов, что наблюдается у большинства женщин. У некоторых в области рубца встречаются элементы соединительнотканных волокон. А у части женщин рубец может оказаться несостоятельным ввиду преобладания в нем соединительной ткани, которая, в отличие от мышечной, не способна к растяжению и сокращению. В таком соединительнотканном рубце по мере растяжения матки на фоне растущей беременности или в родах могут образоваться трещины и даже произойти расползание рубца (разрыв матки по рубцу).
Процесс восстановления ткани в области рассеченного органа, полноценность маточного рубца определяются большим числом факторов:
• Характер строения рубца тесно связан с методикой, по которой проведена операция. Так, рубец в теле матки после классического кесарева сечения с продольным разрезом на матке (при этом рубец на коже может быть поперечным), а также после удаления миоматозных узлов и реконструктивных операций на матке со вскрытием ее
полости считается несостоятельным, т.к. после пересечения большой толщи мышечной ткани и большого числа сосудов формируется более истонченный соединительнотканный рубец. В то же время рубец в нижнем сегменте матки с поперечным разрезом, как правило, лишен грубых патологических изменений,
• В значительной степени формирование полноценного рубца зависит от шовного материала. Использование современных рассасывающих синтетических нитей (ви крила, дексона, полисорба) - гибких, прочных, малоаллергенных, не вызывающих воспалительной реакции ткани, - создает благоприятное условие формирования полноценного рубца.
• Характер рубца зависит от состояния организма женщины, характера патологической микрофлоры родовых путей и матки перед операцией, Выполнение операции на матке в условиях иммунодефицита на фоне сахарного диабета, ожирения, тяжелой анемии, гиповитаминоза, хронического инфекционного заболевания приводит к нарушению обменных процессов и отсутствию полного восстановления мышечной ткани в области рубца.
• Осложнения во время операции, такие, как ранение сосудистого пучка, дополнительные разрывы нижнего сегмента, а также послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения с длительной лихорадкой могут указывать на формирование неполноценного рубца. Своевременная диагностика и адекватная терапия осложнений кесарева сечения способствует быстрой ликвидации воспалительного процесса и не оказывает существенного влияния на объем и степень выраженности соединительной ткани в зоне рубца. Однако гладкое течение послеоперационного периода и заживление передней брюшной стенки не является в полной мере гарантией хорошего состояния рубца на матке, т. к. еще зависит от индивидуальных особенностей соединительной ткани и ее структуры.
• Расположение плаценты в области рубца является неблагоприятным фактором. Ворсины хориона выделяют ферменты, разрушающие соединительную и мышечную ткани стенки матки, что приводит к несостоятельности рубца, риску разрыва матки.
Относительно более благоприятным для наступления последующей беременности и родов является промежуток спустя 2-3 года после перенесенного кесарева сечения. Если беременность наступила, то протекает она в большинстве случаев так же, как и у тех, кто рожал естественным путем.
Течение беременности
У женщин с рубцом на матке нередко отмечаются боли внизу живота тянущего характера как следствие перенесенной операции - наличие спаек в большей степени изменяет взаиморасположение органов малого таза и брюшной полости на фоне растущей матки. С целью уточнения причины боли, скорее всего, будет предложена госпитализация. Если эти боли не связаны с угрозой прерывания беременности, то особого лечения не потребуется. А вот ношение дородового бандажа во второй половине беременности, начиная с 20 недель, облегчит ситуацию.
В 2 раза чаще отмечается увеличение массы плода по сравнению с таковой при предыдущей беременности. Более крупные дети при повторной беременности рождаются вследствие улучшения условий внутриутробного питания с увеличением сети кровеносных сосудов стенки матки и более частым расположением плаценты по задней стенке и в области дна матки, более богатой кровоснабжением.
Нередко встречается неправильное положение плода, что объясняется наличием рубца на матке, особенно если рубец значительно деформирует ее полость.
Может произойти преждевременное прерывание беременности вследствие, как правило, функциональной неполноценности нижнего сегмента матки, Вызвана эта неполноценность не только наличием рубца после операции, но и воспалительными процессами вокруг формирующегося рубца с нарушением функций стенки матки. Угроза прерывания беременности требует стационарного лечения.
В случаях расположения плаценты в нижних отделах передней стенки матки часто возникают такие осложнения, как преждевременная отслойка низко расположенной плаценты, развитие хронической плацентарной недостаточности, недостаточного поступления кислорода и питательных веществ к плоду и отставания его роста. А плацентация в области рубца может создать угрозу разрыва матки.
Подготовка к беременности
Женщинам с рубцом на матке после операции кесарева сечения, планирующим последующую беременность и роды, желательно провести диагностику состояния рубца на матке:
• гистерографию (рентгенографию матки с контрастным веществом) в 2 проекциях (прямой и боковой) уже через 6 месяцев после операции, а можно и позже. Гистерография проводится на 18-20-й день менструального цикла;
• гистероскопию, которая проводится через 8-12 месяцев после операции на 4-5-й день менструального цикла с помощью введенного в полость матки эндоскопа.
Необходимо тщательно обследоваться на выявление очагов хронической инфекции, в том числе и инфекций, передающихся половым путем, провести санацию.
При наличии какого-либо негинекологического заболевания следует посетить терапевта либо соответствующего специалиста, после обследования провести корригирующую терапию, желательно избавиться от лишних килограммов, отдохнуть в отпуске
Ведение беременности
Женщинам с рубцом на матке необходимо наблюдение в женской консультации с ранних сроков беременности, выполнение всех рекомендаций врача. Если нет абсолютных показаний к кесареву сечению и беременность протекает нормально, надо ориентировать себя на естественные роды.
Во время беременности методы исследования рубца на матке ограничены. Это ультразвуковая диагностика, пальпация области рубца и учет жалоб беременной на боли. УЗИ следует проводить не менее 3 раз (при постановке на учет, при сроке 24-25 недели и в 34-37 недель). А о состоянии рубца по данным уль тразвуковой диагностики с применением влагалищ ного датчика судят начиная с 35 недель беременности К этому сроку обычно заканчивается формирована нижнего сегмента матки, что позволяет достоверно определить толщину нижнего сегмента матки, в том числе и в области рубца, его равномерность и пр. Врач оценивает размеры плода, его положение, а также расположение плаценты относительно внутреннего маточного зева и рубца. На основании этих данных уже можно судить о возможности родов естественным путем.
Во время пальпации (ручного обследования) области рубца можно прощупать вдавление («нишу») большей или меньшей величины, что также может указывать на его неполноценность.
Обращают внимание на жалобы беременной с рубцом на матке (боль, ее локализация, интенсивность, связь с физической нагрузкой, характер выделения из половых путей). При появлении болей в области послеоперационного рубца показана госпитализация независимо от срока беременности для более детального обследования и решения вопроса о продлении беременности. При наличии признаков несостоятельности рубца на матке, выявленных до беременности или во время нее, необходима госпитализация за 4-5 недель до срока родов.
При неосложненном течении беременности проводят дородовую госпитализацию ближе к сроку родов в 38-39 недель беременности, желательно в крупное родовспомогательное учреждение, имеющее опыт ведения родов с рубцом на матке. В каждом конкретном случае метод выбора родоразрешения определяется индивидуально и только специалистами акушерского стационара после получения всех данных обследования.
Основным критерием состоятельности рубца на матке считается наличие биологической готовности организма к родам - прежде всего, зрелость родовых путей к моменту срока родов (укорочение шейки, ее мягкая консистенция, проходимость цервикального канала для 1 пальца и более и др.) и данные ультразвукового исследования (если они
имеются). Отсутствие абсолютных или относительных показаний к кесареву сечению, единственное кесарево сечение, проведенное в нижнем сегменте матки поперечным разрезом и не сопровождающееся послеоперационными осложнениями, а также наличие одноплодной беременности в головном предлежании, средние размеры плода и желание женщины родить самой - залог успеха естественных родов у женщин с рубцом на матке.
Особенности родов
Если первый раз кесарево сечение проводилось при отсутствии родовой деятельности, то роды протекают по длительности и по биомеханизму так же, как у первородящих, если же кесарево сечение проводилось на фоне родовой деятельности - как у повторнородящих. Лучше, когда родовая деятельность начинается спонтанно, хотя допустимыми являются индуцированные (программированные) роды. С целью родовозбуждения проводится амниотомия (искусственное вскрытие плодного пузыря) в дневное время суток, когда обеспечен тщательный контроль за состоянием женщины и плода, имеется достаточно персонала для оказания экстренной помощи при изменении акушерской ситуации.
Роды ведутся бережно на фоне широкого применения спазмолитических средств, профилактики внутриматочной гипоксии плода под постоянным кардиомониторным контролем за состоянием сердечной деятельности плода и сократительной деятельностью матки. Избегают использования наркотических обезболивающих препаратов, которые маскируют появление первых признаков несостоятельности рубца на матке (угрозы разрыва матки). Особое внимание обращают на жалобы роженицы, ее ощущения, связанные со схваткой и вне ее, регулярно проводится пальпация нижних отделов матки, обращают внимание на выделения из половых путей. При наличии осложнений родов всегда готова операционная, чтобы экстренно закончить роды путем операции кесарева сечения.
В раннем послеродовом периоде обосновано проведение ручного обследования матки, так как даже после самопроизвольных родов нельзя исключить . возникновения спонтанного разрыва матки по рубцу. Ручное обследование матки вызвано также необходимостью иметь представление о состоянии рубца на матке для решения вопроса о возможности последующих самопроизвольных родов.
Опыт ведения родов с рубцом на матке указывает что риск разрыва матки невелик. Если рубец состоятелен, то естественные роды заканчиваются благополучно и при крупном плоде, и даже после двух кесаревых сечений. 40-60% женщин с рубцом на матке (по зарубежным данным - до 70%) благополучно рожают естественным путем.
Наличие состоятельного рубца на матке, подтвержденное данными исследований (гистерографии. гистероскопии), позволило бы более уверенно проводить естественные роды без осложнений.
|
